$(document).ready(function(){ persian={0:’۰’,۱:’۱’,۲:’۲’,۳:’۳’,۴:’۴’,۵:’۵’,۶:’۶’,۷:’۷’,۸:’۸’,۹:’۹’}; function traverse(el){ if(el.nodeType==3){ var list=el.data.match(/[0-9]/g); if(list!=null && list.length!=0){ for(var i=0;i<list.length;i++) el.data=el.data.replace(list[i],persian[list[i]]); } } for(var i=0;i<el.childNodes.length;i++){ traverse(el.childNodes[i]); } } traverse(document.body); });

تاریخ انجام پرسش نامه

زمان انجام پرسش نامه

مثال : ۰۵:۲۵ AM

لطفا فقط از فرد نمونه پرسیده شود

اطلاعات اعضای خانوار

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

برای نوزادانی که هنوز نام‌گذاری نشده‌اند، به‌جای نام، عبارت «نوزاد پسر» یا «نوزاد دختر» قبل از نام خانوادگی درج شود.

تاریخ تولد

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

سال‌های کامل را ثبت کنید ------ ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا. ------ ثبت «۰۰» برای کودکان زیر یک سال ------ ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فهرست فرزندان

به ترتیب سن
فرزندان فرد ۵۰ سال به بالاتر نمونه ( در حال حاضر زنده هستند )

فرزند اول

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند دوم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند سوم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند چهارم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند پنجم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند ششم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند هفتم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند هشتم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند نهم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فرزند دهم

سال‌های کامل را ثبت کنید. ----- ثبت «**» برای سن ۱۰۰ سال و بالا ----- ثبت «۰۰» برای زیر یک سال ----- ثبت «ــــ» برای نمی‌داند

فرزندانی که عضو خانوار نیستند

تقریبی

تعداد فرزندان ( نوه ) از این فرزند
سن (تقریبی) اولین فرزند (نوه) از این فرزند

فعالیت های اجتماعی

نوع فعالیت

۱- فعالیت‌های فردی داوطلبانه یا خیریه (مانند تأمین جهیزیه برای عروس، کمک به افراد بی­سرپرست یا بدسرپرست، تهیه اقلام خوراک، پوشاک و غیر برای افراد نیازمند و ....)

۲- مراقبت از فرد بالغ دارای بیماری یا معلولیت

۳- کمک به اعضای خانوار ، خویشاوندان ، دوستان یا همسایگان

۴- حضور در یک دوره آموزشی یا تعلیمی ( مانند فعالیت های هنری شامل : نقاشی ، آشپزی و ... ؛ سوادآموزی ، یادگیری قرآن و ... )
۵- رفتن به باشگاه ورزشی ، اجتماعی یا مشارکت در سایر فعالیت های فرهنگی ( گروه موسیقی ، گروه تئاتر و غیره )
۶- شرکت در تشکل های مذهبی ( اماکن ، مراسم و مناسک های مذهبی ، مسجد و غیره )
۷- مشارکت در فعالیت تشکل های سیاسی ( مانند بسیج مقاومت ، بسیج سلامت و ... ) یا سازمان های مردم نهاد ( مانند تشکل های حفاظت از محیط زیست و ... )

شما در ۱۲ ماه گذشته از چه افرادی در خصوص مراقبت شخصی، امور منزل و امور اداری یا خارج از منزل بیشترین کمک را دریافت کرده اید؟

مراقبت شخصی

امور منزل

امور اداری یا خارج از منزل

شما در ۱۲ ماه گذشته به چه افرادی بیشترین کمک را کرده‌اید؟

مراقبت شخصی

امور منزل

امور اداری یا خارج از منزل

سلامت جسمانی

آیا تاکنون پزشک به شما گفته است که یکی از مشکلاتی که برایتان فهرست می‌کنم را دارید؟

حدودا در چند سالگی

حدودا در چند سالگی

حدودا در چندسالگی

حدودا در چندسالگی

حدودا در چندسالگی

حدودا در چندسالگی

آیا به‌علت مشکلات جسمی یا سلامت، در انجام هر یک از فعالیت‌هایی که برایتان فهرست می‌کنم، مشکلی دارید؟

آیا به‌علت مشکلات سلامت جسمی، ذهنی، احساسی یا حافظه‌ای در انجام هر یک از فعالیت‌هایی که برایتان فهرست می‌کنم، مشکلی دارید؟

متوسط درآمد ماهیانه شما و همسرتان در ۱۲ ماه گذشته از موارد زیر چقدر بوده است ؟

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

ماهانه ( تومان )

آدم وقتی به کمک نیاز دارد، روی تنها کسی که همیشه می‏تواند حساب کند، خداوند است. ولی خیلی وقت ‏ها هم پیش می‏آید که آدم احساس می‏کند به کمک اطرافیانش نیاز دارد، من مواردی را در زیر می‏خوانم لطفاً بفرمایید برای رفع نیازهای خود روی کدامیک از اعضای خانواده حساب می‏کنید؟

برای ثبت موقعیت مکانی خود رو گزینه ثبت موقعیت مکانی کلیک کنید